Zoeken

Document S1/formulier 121 aanvragen

Laatst gewijzigd op: 22 maart 2023

U moet bij het CAK een document S1/formulier 121 aanvragen als u:

  1. Een wettelijk pensioen of wettelijke uitkering uit Nederland heeft én;
  2. In een verdragsland woont of gaat wonen én;
  3. Niet meer in Nederland werkt en geen eigen bedrijf heeft.

Hoe vraag ik een document S1/formulier 121 aan?

  1. Download en print het Aanvraagformulier document S1/formulier 121 (pdf, 542 kB) (16-03-2023). Eerst digitaal (op de computer) invullen en daarna printen kan ook.
  2. Vul het aanvraagformulier in en zet uw handtekening.
  3. Stuur het aanvraagformulier en de bewijsstukken van uw pensioen/uitkering naar ons toe: CAK, Regeling Buitenland, Antwoordnummer 91041, 2509VC Den Haag

Tip

Wij handelen uw aanvraag binnen 4 weken af.

Hoe meld ik mijn gezinsleden aan?

In sommige gevallen kunt u uw gezinsleden ‘meeverzekeren’ in uw woonland. Het ziekenfonds in uw woonland beslist hierover en laat dit aan ons weten.

  • U woont in een EU/EER-land, Zwitserland of Verenigd Koninkrijk: vul de gegevens van uw gezinsleden in bij punt 5 op het aanvraagformulier S1/121.
  • U woont in een ander verdragsland: vul niets in bij punt 5. Meld uw gezinsleden zelf aan bij het ziekenfonds in uw woonland als u zich daar inschrijft.

Wat kunt u na uw aanvraag verwachten?

U krijgt binnen 4 weken bericht van ons. Er zijn 3 opties.

Wij keuren uw aanvraag goed

U krijgt een document S1/formulier 121. Hiermee kunt u zich (en eventueel uw gezinsleden) inschrijven bij het ziekenfonds in uw woonland. Uw woonland verrekent uw zorgkosten met Nederland. U betaalt een verdragsbijdrage aan het CAK. Dit bedrag laten wij maandelijks inhouden op uw pensioen of uitkering. 
Let op: bij sommige landen sturen wij het document S1/formulier 121 rechtstreeks naar het ziekenfonds in uw woonland. Wij laten u dat weten.

Tip

Als de ingangsdatum van uw pensioen en/of verhuizing in het verleden ligt, bent u meestal ook met terugwerkende kracht verzekerd. U betaalt dan vanaf die datum ook een verdragsbijdrage.

Wij hebben nog extra informatie van u nodig

Het kan zijn dat wij nog extra informatie nodig hebben om uw aanvraag te beoordelen. Wij sturen u dan een brief met de vragen die wij nog hebben.

Wij keuren uw aanvraag af

U heeft geen recht op een zorgverzekering via het CAK. In de brief die u van ons krijgt, staat waarom. Bent u het niet eens met de afwijzing? Dan kunt u altijd bezwaar maken.

Waarom moet ik een document S1/formulier 121 aanvragen?

Als u emigreert naar het buitenland, vervalt uw Nederlandse zorgverzekering. Heeft u nog wel een wettelijk pensioen of een uitkering uit Nederland? En verhuist u naar of woont u in een verdragsland? Dan moet u zich via het CAK verzekeren voor ziektekosten. Dat heeft Nederland met de verdragslanden afgesproken. U heeft dus niet de keuze om zelf een zorgverzekering te regelen. Met het document S1/formulier 121 kunt u zich aanmelden in uw woonland. En heeft u toegang tot zorg. Uw woonland verrekent de zorgkosten met Nederland. U betaalt een verdragsbijdrage (soort zorgpremie) aan ons.

Lees meer over uw zorgverzekering in het buitenland

Meer informatie

Let op

Verhuist u naar Spanje? Dan heeft u onder meer een NIE-nummer (bewijs dat u EU-burger bent) nodig om u in te schrijven bij een Spaanse zorgverzekeraar. Houd rekening met lange wachttijden. Informeer ver van tevoren bij het Spaanse consulaat welke documenten u nog meer nodig heeft bij emigratie en maak alvast online afspraken.