Formulieren en folders voor verdragsgerechtigden

Ga naar Document S1/formulier 121 aanvragen om het aanvraagformulier te downloaden. U leest hier ook aan welke voorwaarden u moet voldoen en wat u kunt verwachten.  

U heeft een EHIC en toch heeft u direct contant moeten betalen aan de dokter of apotheek? Dan kunt u bij ons alsnog de kosten declareren. U gebruikt hiervoor het Declaratieformulier kosten medische zorg verdragsgerechtigde (22-12-2020, pdf, 525 kB).

Als uw gezinsleden niet meer in Nederland wonen of werken, kunnen zij geen Nederlandse zorgverzekering meer hebben. Werkt u in Nederland? Dan kunnen uw gezinsleden soms meeverzekerd zijn in hun woonland. Maar dat kan alleen als zij in een verdragsland wonen en het lokale ziekenfonds akkoord gaat.

Wonen uw gezinsleden in een land van de EU, EER of in Zwitserland?

Wonen uw gezinsleden in een ander verdragsland? 

  • Vraag voor uw gezinsleden een formulier 109 aan bij uw Nederlandse zorgverzekeraar.

Lever het formulier S1 of 109 in bij het lokale ziekenfonds. Als die akkoord gaat, zijn uw gezinsleden meeverzekerd. U betaalt dan voor hen een verdragsbijdrage.

Meer informatie

Let op

Ontvangt u een pensioen of uitkering uit Nederland en verhuist u met uw gezinsleden naar een verdragsland? Gebruik dan het reguliere formulier Aanvraag document S1/formulier 121 voor uzelf en uw gezinsleden.

Heeft u een vraag en kunt u het antwoord niet vinden op onze website? Of heeft u een verzoek? Stuur ons dan een bericht met het contactformulier.

Met het formulier Opgave bankgegevens verdragsgerechtigde (12-05-2021, pdf, 477 kB) geeft u uw (nieuwe) bankrekeningnummer aan ons door.

Wilt u uw verdragsbijdrage iedere maand automatisch laten afschrijven? Dan kunt u ons daarvoor machtigen.

Let op

Dit formulier is alleen voor klanten van de regeling Zorgverzekering en buitenland. Bent u Wmo- of Wlz-klant of valt u onder de regeling Wanbetalers, Onverzekerden of Gemoedsbezwaarden? Geef uw (nieuwe) rekeningnummer dan hier door.

Bent u het niet eens met een beslissing van het CAK? Neem telefonisch contact met ons op. Dan zoeken we samen naar een oplossing.

U kunt ook een bezwaarschrift indienen. Dat kan op 2 manieren:

Bezwaarformulier printen

Print het bezwaarformulier (13-09-2017, pdf, 64 kB) en vul het in.

Stuur de volgende documenten mee:

  • een kopie van het besluit waartegen u bezwaar maakt
  • kopieën van bewijsstukken
  • als iemand anders namens u bezwaar maakt: een machtiging (13-09-2017, pdf, 45 kB)

Brief schrijven

Schrijft u ons liever een brief? Stuur ons dan een bezwaarschrift en zet hierin het volgende:

  • uw naam, adres en e-mailadres
  • de datum waarop u het bezwaarschrift verstuurt
  • een omschrijving van het besluit waartegen u bezwaar maakt (vermeld datum en beschikkingsnummer)
  • de reden waarom u het niet eens bent met het besluit
  • uw burgerservicenummer (BSN)
  • uw telefoonnummer

Stuur de volgende documenten mee:

  • een kopie van het besluit waartegen u bezwaar maakt
  • kopieën van bewijsstukken
  • als iemand anders namens u bezwaar maakt: een machtiging (13-09-2017, pdf, 45 kB)

Onderteken het bezwaarschrift en stuur het naar:

CAK
Afdeling Bezwaar & Beroep
Antwoordnummer 91041
2509 VC Den Haag

Een postzegel is niet nodig.

Let op

Schrijft u vanuit het buitenland? Dan geldt als adres:

CAK
Afdeling Bezwaar & Beroep
Postbus 84030
2508 AA Den Haag

Lees meer over hoe wij een bezwaar afhandelen

Bent u niet tevreden over onze dienstverlening? Neem telefonisch contact met ons op. Dan zoeken we samen naar een oplossing.

U kunt ook een klachtenformulier invullen of een brief schrijven.

Klachtenformulier

Vul het digitale klachtenformulier Zvw in. Geef hierbij duidelijk aan dat het om een klacht gaat en vermeld uw adresgegevens en het telefoonnummer waarop u bereikbaar bent.

Schrijven

Stuurt u ons liever een brief? Zet hierin dan de onderstaande gegevens:

  • Uw naam
  • Uw adres
  • Uw geboortedatum
  • De datum van de dag dat u de klacht verstuurt
  • Wat uw klacht is
  • Uw burgerservicenummer (BSN)
  • Uw telefoonnummer, zodat wij u kunnen bellen voor een persoonlijk gesprek

Stuur uw klacht naar:

CAK
Antwoordnummer 91042
2509 VC Den Haag

Een postzegel is niet nodig.

Let op

Schrijft u vanuit het buitenland? Dan geldt als adres:

CAK
Afdeling Bezwaar & Beroep
Postbus 84030
2508 AA Den Haag

Lees meer over hoe wij een klacht afhandelen

Waar zoekt u naar?

Tip: vul één of twee woorden in voor het beste resultaat.

De website van het CAK maakt gebruik van cookies.


Wij kunnen u dan zo goed mogelijk helpen. Het accepteren van cookies zorgt ervoor dat deze website goed werkt en dat wij onze website steeds kunnen verbeteren.
Uiteraard zorgen wij goed voor uw privacy.