Bewindvoerders en curatoren Maakt uw cliënt gebruik van de Wmo of Wlz? Dan kunt u via dit formulier een cliënt aanmelden en informatie opvragen of doorgeven. Valt uw cliënt onder de regeling wanbetalers, onverzekeren of gemoedsbezwaarden, of woont uw cliënt in het buitenland? Dan kunt u een vraag stellen of een verzoek doorgeven. Let op Als het formulier is verstuurd, ontvangt u tijdelijk geen ontvangstbevestiging per e-mail. Na het verzenden van het formulier krijgt u wel een kenmerk op uw scherm te zien. Noteer het kenmerk van uw bericht voor als u later vragen hebt. Over welke regeling gaat het?* Kies een optie Ondersteuning vanuit de WMO Zorg vanuit de WLZ of Beschermd wonen Zorgverzekering en buitenland Regeling wanbetalers Regeling onverzekerden Gemoedsbezwaarden Uw bericht* Bijlage toevoegen (maximaal 5 MB)* Voeg een kopie toe van het besluit van de rechter waaruit blijkt dat u als bewindvoerder of curator bent aangesteld. Bijlage toevoegen (maximaal 5 MB) Bijlage 2 (maximaal 5 MB) Bijlage 2 (maximaal 5 MB) Bijlage 3 (maximaal 5 MB) Bijlage 3 (maximaal 5 MB) Bijlage 4 (maximaal 5 MB) Bijlage 4 (maximaal 5 MB) Bijlage 5 (maximaal 5 bijlagen, maximaal 5 MB) Bijlage 5 (maximaal 5 bijlagen, maximaal 5 MB) Wilt u een nieuwe cliënt aanmelden?* JaNee Maakt uw client nog gebruik van andere regelingen? Vermeld deze dan onderaan in het veld "Heeft u andere vragen of opmerkingen?". U bent* Kies een optie Professioneel bewindvoerder of curator Bewindvoerder of curator voor een familielid of bekende WSNP-bewindvoerder of curator bij faillissement Bent u WSNP-bewindvoerder of curator bij faillissement* JaNee Naam kantoor Voorletter(s) bewindvoerder of curator* Achternaam bewindvoerder of curator* Aanhef* De heerMevrouw Straatnaam* Huisnummer* Toevoeging Postcode* Plaatsnaam* E-mailadres* Telefoonnummer* Naam cliënt* Kenmerk CAK Het CAK ID-nummer, kenmerk, referentie van de brief of het zaaknummer van uw cliënt. Burgerservicenummer (BSN) cliënt* Geboortedatum cliënt (dd-mm-jjjj)* Wilt u het rekeningnummer van uw cliënt doorgeven?* Op dit rekeningnummer kunnen wij eventueel bedragen terugbetalen. Bijvoorbeeld bij een aanpassing van de eigen bijdrage. JaNee Wilt u doorgeven dat u de eigen bijdrage automatisch wilt betalen?* Bij automatische incasso schrijven wij het bedrag op de factuur na 30 dagen automatisch van het opgegeven rekeningnummer af. JaNee Wilt u de automatische incasso stopzetten?* JaNee Rekeningnummer (IBAN)* Wilt u een kopie van de beschikking ontvangen? * JaNee Van welk jaar wilt u de beschikking ontvangen?* Wilt u een overzicht van de openstaande facturen ontvangen?* JaNee Wilt u een betalingsregeling aanvragen?* JaNee In hoeveel termijnen wilt u het openstaande bedrag betalen?* Als wij vragen hebben hierover, nemen wij contact met u op. Heeft u andere vragen of opmerkingen? Wilt u de eigen bijdrage betalen via automatische incasso?* Bij automatische incasso schrijven wij het bedrag op de factuur na 30 dagen automatisch van het opgegeven rekeningnummer af. JaNee Rekeningnummer (IBAN)* Op dit rekeningnummer kunnen wij eventueel bedragen terugbetalen. Bijvoorbeeld bij een aanpassing van de eigen bijdrage. Staat uw cliënt in het centraal curatele- en bewindregister?* Het curatele- en bewindregister staat op https://curateleenbewindregister.rechtspraak.nl JaNee Voeg als bijlage een kopie van de beslissing van de rechter dat u als bewindvoerder of curator bent aangesteld. Heeft u andere vragen of opmerkingen? Wij sturen u na aanmelding standaard een overzicht van de openstaande facturen en verlenen u standaard twee maanden uitstel van betaling.